SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini
saya :
Nama
: RUDI SUSILO
N I K
:
3519061705950001
Tempat tanggal lahir : Madiun, 17Mei 1995
Jenis kelamin : Laki
– laki
Agama
: Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
: Karangagung RT/RW 23/07
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada :
Nama :
N I K :
Tempat tanggal
lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Randualas Kec.Kare
Kab.Madiun
untuk mengurus Akta Kelahiran atas nama :
Nama : MUCHAMMAD
NEFRA HAFIDS SUSILO
Anak ke :
1 ( Satu )
N I K :
3519051810140001
Tempat tanggal lahir : Madiun,18 Oktober 2014
Madiun , 21 Oktober 2015
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
Y O N O
Rudi Susilo
Mengetahui:
Kepala Desa Randualas
